Генетическое тестирование в России доступно, но не все об этом знают

Беседовала Надежда Маркина

По данным отчета Российской ассоциации репродукции человека в 2015 году в России было проведено почти 112 тысяч циклов вспомогательных репродуктивных технологий и их помощью родилось более 25 тысяч детей. А известно ли, сколько всего живет в России людей, зачатых «в пробирке»?

Точно никто не знает. У нас ведь добровольная подача регистров клиниками: хочешь — подавай, не хочешь — не подавай. Ну и понятно, что подают не все.

По опыту Genetico можно судить о том, растет ли число людей, которые прибегают к вспомогательным репродуктивным технологиям?

Только косвенно. Мы не проводим ЭКО, а проводим преимплантационную генетическую диагностику, ПГД — тест эмбрионов на хромосомные аномалии перед переносом в матку. И каждый год число проводимых нами анализов увеличивается вдвое. Трудно сказать, отражает ли это увеличение количества ЭКО, возможно, и это тоже. Но, скорее всего, число циклов ЭКО растет не так быстро, как запрос на генетическое тестирование. Врачи стали больше доверять технологии ПГД, видеть реальный клинический эффект и активно ее использовать.

Каковы сегодня возможности у пациентов, которые планируют беременность с помощью ЭКО? Скажем, сколько клиник в Москве?

В Москве десятки клиник. Вообще, клиник ЭКО в России много, особенно в крупных городах, хотя и не только в крупных. Между ними высокая конкуренция. Правда, к сожалению, не всегда она приводит к тому, что повышается качество, иногда побеждает более агрессивный маркетинг.

А какова сегодня эффективность ЭКО? Верно ли, что в среднем каждый третий цикл приводит к беременности и каждый четвертый — к рождению ребенка?

Да, в мире это так и есть. В России, скорее всего, тоже так, если бы удалось собрать честную статистику. Хотя в мире есть клиники, у которых эффективность устойчиво достигает 60–70%, американский рекорд составляет 80%. Но и в России есть клиники, которые достигают 60–65% успешности, измеряемой в частоте наступления беременности после переноса эмбриона.

То есть эффективность во многом зависит от клиники?

Это колоссально зависит от клиники. Ну и от того, каких пациентов она берет. Если в каких-то клиниках отказываются принимать трудных пациентов, у них статистика будет лучше. Самый простой способ вырастить себе шикарную статистику — брать только тех пациентов, у которых хороший прогноз.

А плохой прогноз — это что?

Часто это связано с тем, что уже были попытки ЭКО, и неудачные. Затем, прогноз зависит от типа бесплодия, например, бесплодие при поликистозе яичников дает более благоприятный прогноз, а тяжелый мужской фактор бесплодия — менее благоприятный. На возможность забеременеть очень сильно влияет возраст. Пациенты после 40 лет попадают в категорию с плохим прогнозом, после 42 лет — с совсем плохим.

Несколько вопросов по технологии. Объясните, пожалуйста, что такое ИКСИ?

При ИКСИ сперматозоид индивидуально вводят прямо в яйцеклетку. Это процедура позволяет использовать ЭКО даже тогда, когда сперматозоидов совсем мало или есть проблемы с их проникновением.

Почему обычно оплодотворяют несколько яйцеклеток и зачем эмбрионы замораживают?

Бывает ЭКО в естественном цикле, когда берут только одну яйцеклетку, которая у женщины созрела. Но это считается малоэффективной процедурой, ее успешность невелика. Чаще используют контролируемую овариальную стимуляцию, при которой получают несколько ооцитов. Но на каждом этапе процедуры идет отсев. Например, после стимуляции яичников получили 15 растущих фолликулов. Из них образовалось, скажем, 12 зрелых ооцитов. Удалось оплодотворить из них, допустим, 10. Но растут они не одинаково эффективно, и получается, что на третий день развития, когда, как считается, начинает работать отцовский геном, из них останется всего 6. Потом на пятый день развития они попадают в лабораторию Genetico на анализ. А при преимплантационном тестировании на хромосомные аномалии в среднем 50% всех эмбрионов отбраковывается из-за неправильного числа хромосом. И в итоге история, которая начиналась с 15 растущих фолликулов, оканчивается тремя пригодными к имплантации эмбрионами. И те эмбрионы, что остались после переноса, стараются замораживать, чтобы использовать в следующих циклах.

Заморозка абсолютно безопасна?

Сейчас рождаются дети из эмбрионов, которые были сохранены в течение десятков лет, и не видно никаких проблем со здоровьем этих детей. Так что на сегодняшний день никакого негативного эффекта от криоконсервации не обнаруживается. Раньше была проблема, связанная с выживаемостью после криоконсервации, но после того, как изобрели метод витрификации, эта проблема была преодолена. И сейчас доля эмбрионов, благополучно переживающих криоконсервацию, близка к 100%.

Витрификация — это какой-то специальный способ криоконсервации?

Да, это способ быстрой заморозки, при котором эмбрион не повреждается кристаллами воды. Эмбрион же, как и все клетки нашего организма, по большей части состоит из воды, и при медленной заморозке образующиеся кристаллы могут повредить клеточные мембраны. При технологии быстрой заморозки все клетки остаются сохранными.

Известно, что при ЭКО нередко развивается многоплодная беременность, — это результат имплантации нескольких эмбрионов?

Как ни странно, причина не только в этом. Сейчас в цивилизованном мире имплантацию нескольких эмбрионов не то чтобы запретили, но свели к минимуму. Многоплодная беременность — это большой риск как для матери, так и для плода. Так что многоплодных беременностей по этой причине становится меньше. Но и там, где в основном перешли на SET — single embrio transfer, сохраняется повышенная частота многоплодных беременностей после ЭКО, хотя их механизм иной. Он связан с тем, что иногда в ходе процедуры ЭКО внутренняя клеточная масса делится на две части, и получаются два эмбриона, которые дают начало близнецам. Естественно, в этом случае они будут однояйцевыми.

Как часто клиенты используют донорскую сперму или донорские яйцеклетки?

Мне трудно сказать точно, но используют регулярно.

Появилась ли в России тенденция, когда женщины замораживают свои яйцеклетки в молодом возрасте, чтобы отложить рождение ребенка на потом по соображениям карьеры? Используют ли такую возможность люди с онкозаболеваниями, или это единичные случаи?

В России это случается гораздо реже, чем в других странах. И это печально, что реальные технологические возможности людьми недооцениваются и они об этом пожалеют потом, через пару десятков лет. И что касается людей с онкозаболеваниями, для России это пока единичные случаи.

Расскажите теперь о преимплантационной генетической диагностике — ПГД. Сколько анализов в Genetico вы проводите?

Сейчас это правильно называть не ПГД, а ПГТ — преимплантационное генетическое тестирование. Прошлым летом вышли новые рекомендации профессионального сообщества репродуктологов, которые касаются также и терминологии, в том числе рекомендовано использовать название ПГТ. Идея, которая за этим стоит, — нужно, чтобы люди понимали, что эта процедура является именно тестированием, но не финальной диагностикой. На сегодняшний день у нас проанализировано примерно 10 тысяч образцов. Самые первые кейсы были в 2013 году, в то время единичные. А сейчас с каждом годом их число удваивается. В этом году мы уже проанализировали несколько тысяч образцов.

А каковы показания для проведения ПГТ?

Различают два его вида. Первый — это тестирование на хромосомные аномалии (анеуплоидию), которое проводится в формате скрининга. К сожалению, мы принадлежим к биологическому виду, у которого не очень хорошо расходятся хромосомы во время деления половых клеток, поэтому даже у совершенно здоровых доноров 30% ооцитов с хромосомными аномалиями. В популяции женщин, которые идут на ЭКО, таковых 50%, а в старшем репродуктивном возрасте может быть и 80%. Некоторые хромосомные аномалии совместимы с жизнью, хотя вызывают тяжелые заболевания, такие как синдром Дауна. Большая же их часть несовместима с жизнью. Поэтому такой генетический анализ позволяет даже не столько избежать хромосомных болезней, сколько повысить эффективность ЭКО. Потому что эмбрион с хромосомными аномалиями или просто не приживается (если аномалия затрагивает какие-то важные для жизни хромосомы), или приживается, но беременность замирает и приводит к спонтанному аборту.

Такое тестирование делают только в Genetico или в клиниках ЭКО?

Многие клиники, которые проводят ЭКО, не имеют собственной генетической лаборатории, они работают с пациентами, а генетические анализы для них проводят такие лаборатории, как наша, куда они посылают образцы на анализ. Делать ПГТ или нет — зависит от пациента. Это личный выбор. Важно, чтобы пациент знал, что такая возможность существует, и мог принимать осознанное, информированное решение.

А что со вторым видом ПГТ?

Это тестирование на моногенные заболевания. Тут ситуация гораздо более специфическая, и доля таких пациентов очень невелика. Это люди, у которых есть риск рождения больного ребенка, причем больного не вообще, а конкретной наследственной болезнью. Известно о риске может быть из двух источников. Во-первых, если в семье уже есть больной ребенок или болен кто-то из родителей. Во-вторых, если будущие родители заранее озаботились вопросом генетического тестирования, и выяснилось, что и мама, и папа имеют мутацию в одном и том же гене, так что у них с вероятностью 25% может родиться тяжелобольной ребенок. Тогда, чтобы этого избежать, родители могут запланировать ЭКО с генетическим тестированием, и врачи перенесут им тот эмбрион, который мутации не унаследовал. Таких анализов у нас намного меньше, но для них важность генетического тестирования очень велика, потому что здесь идет речь не просто о риске неуспешности процедуры, но о риске рождения тяжелобольного ребенка.

Сколько заболеваний можно предупредить таким способом?

Вообще, моногенных заболеваний тысячи, и потенциально любое из них можно выявить таким способом. Все упирается только в то, что о мутации нужно знать заранее. Если мы не знаем, какая мутация в этой семье угрожает рождением больного ребенка, мы не знаем, что искать в эмбрионах. В этом виде тестирования проводится не скрининг на все подряд, а именно поиск конкретного генетического варианта, определяющего риск в данной семье. И в этом случае для каждой семьи используется индивидуальный диагностический набор.

Кто-то еще делает это в Москве, кроме Genetico?

Есть несколько лабораторий, которые это делают, но у меня представление, что они не работают так, как работаем мы. Мы используем специфический подход. Во-первых, применяем несколько диагностических систем на одну мутацию. И во-вторых, анализируем большое количество сцепленных маркеров одновременно с мутацией, чтобы увеличить надежность результата. Поэтому я бы сказала, что с такой степенью надежности этого больше не делает никто.

Применяются ли в Genetico методы секвенирования нового поколения для этих целей?

Да, анализ на поиск хромосомных аномалий мы как раз при помощи NGS и делаем. Раньше мы использовали для него технологию геномной гибридизации на микрочипах, но с прошлого года перешли на NGS.

А при тестировании на моногенные заболевания?

А для тестирования на моногенные заболевания по-прежнему используется ПЦР (полимеразная цепная реакция). Там метод NGS не годится, в связи с тем, что нужно получить не максимальное количество данных по всему геному клетки, а максимально точные данные про один конкретный участок. И это эффективнее делать с помощью ПЦР.

Случаются ли ошибки и какова их доля? Я лично знаю про ошибку — пропущенную мутацию муковисцидоза, в результате которой родились дети с заболеванием.

Да, мне этот трагический случай известен. Он произошел незадолго до открытия нашей лаборатории, и, кстати, мы в первое время столкнулись с недоверием клиницистов и поначалу не знали даже, с чем оно связано. Потом-то нам рассказали про этот случай, и стало понятно, почему врачи опасаются. Частота ошибок для моногенных заболеваний не посчитана — потому что это огромная редкость, и размеры выборки даже не позволяют посчитать риск. Ясно, что не ноль, но лаборатории могут работать годами, сделать сотни анализов, и не столкнуться с ошибкой. Ошибка посчитана для хромосомных аномалий (там выборки больше, так как это более частый анализ), и она очень низка, это где-то 0,3%. По-видимому, у нас она еще ниже, потому что мы сделали около 10 тысяч анализов, и не было ни одного случая, чтобы родился ребенок с заболеванием. Хотя, вероятно, правильнее будет сказать — пока не было, и, если анализов будет еще больше, такое рано или поздно может случиться. Потому что стопроцентно точных видов диагностики просто не бывает.

Насколько генетическое тестирование сегодня доступно в нашей стране? Делаются ли какие-то анализы по ОМС?

Нет, генетического тестирования по ОМС не делается. Проводится скрининг беременных на генетические заболевания при помощи биохимических маркеров и УЗИ, но не генетический анализ. Выявляются повышенные риски хромосомных заболеваний типа синдрома Дауна. То, что это есть, хорошо, но, к сожалению, точность этих анализов не очень большая. Сейчас как альтернатива появилась возможность неинвазивного скрининга этих же заболеваний по крови матери, и это одно из направлений, которыми мы занимаемся. Поэтому сегодня можно обязательный бесплатный скрининг дополнить более точным скринингом по крови матери. Но в любом случае и то, и другое — это именно скрининг, то есть выявление группы риска, а не диагностика.

Какие хромосомные заболевания выявляются по крови матери?

Проводится анализ на пять хромосом (13, 18, 21, Х и Y). Выявляют синдом Дауна, как самый частый, а также синдром Эдвардса, синдром Патау и дисбаланс по половым хромосомам, такие как синдром Тернера и синдром Клейнфельтера.

Какие наиболее важные проблемы, по Вашему мнению, есть в области генетического тестирования?

Я бы подчеркнула те вещи, которые мне кажутся недооцененными с точки зрения их использования в клинике. Наиболее недооценена сейчас возможность провериться на носительство тяжелых наследственных заболеваний. К примеру, есть такое заболевание — СМА, спинальная мышечная атрофия. Мы на него тестировали, во-первых, доноров спермы, которые приходят в Репробанк, во-вторых, людей, которые идут на ЭКО в связи с бесплодием, но у них нет истории рождения ребенка с наследственным заболеванием. С точки зрения скрининга на СМА это обычная популяция. Выяснилось, что в этой обычной популяции каждый 19-й является носителем данной мутации. Риск встретиться таким носителям в паре родителей вполне ощутимый. Поэтому стоит проверяться на ее носительство. Что касается моногенных заболеваний, то каждое из них по отдельности встречается редко. Но в сумме, учитывая, что их несколько тысяч, они создают риск, к сожалению, реальный. Есть такая цифра, что в совершенно здоровой семье риск рождения больного ребенка составляет 5%. Есть мутации, которые происходят de novo: у родителей мутации не было, она возникла при образовании конкретного сперматозоида — и с этим ничего не сделаешь. Но есть и те, которые передаются из поколения в поколение, а больные дети рождаются из-за того, что встретились носители мутаций в одном и том же гене. Сегодня проверить себя на носительство моногенных болезней можно относительно малой кровью — конкретно, 5 мл. А что касается стоимости, то тут все зависит от возможностей семьи. Конечно, можно сделать полный экзом и прочитать все гены, которые приводят к наследственным заболеваниям.

Но это дорого.

Это стоит порядка 30–40 000 на одного человека. Можно провериться хотя бы на мутацию СМА, и обезопасить свою семью от одного из самых тяжелых заболеваний. А можно провериться на одну единственную мутацию, которая приводит к муковисцидозу —мутацию 508. Это совсем недорого. Но если провериться на одну эту мутацию, то большая часть риска муковисцидоза будет у этой семьи под контролем, поскольку все остальные мутации встречаются реже. Мне кажется, что такой скрининг имеет смысл популяризировать среди населения. Нужно знать о том, что скрининг сегодня в России доступен и проводится во всех городах, и это не обязательно какие-то запредельные деньги. К сожалению, риски, с которыми мы пытаемся таким образом бороться, совершенно реальны.

Было бы, наверное, полезно составить некий рейтинг наиболее частых и наиболее опасных мутаций, чтобы знать, что выбирать для тестирования.

Отчасти это зависит от этнического происхождения. Если мы говорим про русских, то я думаю, имеет смысл проверяться на СМА и на несколько мутаций муковисцидоза. Для других популяций будут другие рекомендации.

А каков порядок стоимости тестирования на одну мутацию?

Обычно стоимость анализа на несколько мутаций в пределах 10 000 рублей— какие-то стоят 2 000, какие-то 3 000. Думаю, что стоит посоветовать людям приходить к врачу-генетику, чтобы обсудить свои индивидуальные риски. Если собрать свою семейную историю, врач-генетик порекомендует проверить то, что особенно актуально в данной семье. Тем более, что сейчас консультация генетика где-то даже по ОМС доступна.

Как можно оценить ситуацию с генетическим тестированием в России по сравнению с другими странами?

Технологически никакого отставания нет. У нас доступно все то же, что и в других странах. Но у нас очень низкая информированность и людей, и врачей о существующих возможностях. Например, о возможности моногенной ПГТ далеко не все врачи-генетики знают. Некоторые считают, что это стоит колоссальных денег или требует при ЭКО введения каких-то препаратов с риском для здоровья и т.п. Некоторые сомневаются в точности тестирования, хотя на самом деле точность ПГТ выше, чем у пренатального тестирования. Правда, в России некоторое время назад ПГТ проводился такими методами, что было несколько прецедентов неправильного диагноза, которые получили широкую огласку, после чего все начали ее бояться. Под удар попал метод в целом. Хотя на самом деле есть конкретные люди, которым не надо этим заниматься, но они как раз не понесли никакой ответственности и прекрасно себя чувствуют. Никто не понимает, что одну и ту же процедуру можно сделать хорошо, а можно сделать плохо. Если речь идет о других анализах, например, на гормоны, то каждый врач знает, в какой лаборатории его сделают лучше. А то, что у генетических лабораторий точность тоже может различаться, менее понятно. У нас, к сожалению, очень сильно ориентируются на цену, не понимая, за счет чего достигается экономия.

К нашим проблемам я бы отнесла и то, что в нашем обществе инвалиды, в том числе из-за наследственных заболеваний, изолированы от здоровых людей. В результате создается впечатление, что эти заболевания — нечто настолько редкое, что никогда не коснется вашей семьи. Если бы инвалиды у нас не дома сидели, а по улицам ездили и в классе с нашими детьми учились, может быть, люди бы лучше понимали, насколько часто это происходит. А так получается, что сама социальная ситуация в России, изолирующая инвалидов, делая их невидимыми для общества, приводит к сильной недооценке риска со стороны будущих родителей.